Achternaam

Aanhef
Heer Mevrouw

Straat en huisnummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Machtiging

Machtiging tot automatische incasso

Ja, ik ga akkoord
Stichting IJsselbiënnale mag éénmalig in opdracht en voor rekening van bovengenoemde o.v.v. 'Vriend van de ijssel' Het volgende bedrag afschrijven
Koper, t.w.v. € 20,-
Brons, t.w.v. € 50,-
Zilver, t.w.v. € 100,-
Goud, t.w.v. € 250,-
Platina, t.w.v. € 500,-

Betalingsgegevens

IBAN-rekeningnummer BIC code

Ja, Ik wil graag een factuur ontvangen
Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen

Formulier verzenden